Bernard Golse
Comment devons-nous traiter l ’hyperactivité avec déficit de l’attention ?

Congrès ESCAP 2003 (Paris), le mardi 30 septembre 2003.

Introduction

C’est évidemment un grand honneur et un grand plaisir pour moi que de pouvoir débattre aujourd’hui avec Christopher GILLBERG, sur la question du traitement de l’hyperactivité.

À vrai dire, et c’est en cela que l’occasion est intéressante, je crois que le débat va bien au-delà de cette seule question de l’hyperactivité et qu’elle concerne au fond la mise en perspective de différentes visions de la pédopsychiatrie telle que nous la pratiquons, les uns et les autres, de par le monde.

Bien évidemment, qui dit « débat » ne dit pas « duel , et la question n’est pas du tout, aujourd’hui, de savoir qui a tort ou qui a raison.

Il importe d’ailleurs d’autant plus de rester dans la question - et de ne pas se situer dans la réponse - que tout est au fond affaire de contexte personnel et socio-culturel, en ce sens qu’un traitement n’est sans doute, véritablement efficace, qu’au sein d’un contexte donné.

Pour dire les choses plus concrètement, il me semble en effet que si, en France, je me mettais à prescrire aux enfants hyperactifs des amphétamines, de manière isolée et sans autre forme de procès, cela ne marcherait pas.

Pas plus, sans doute, que si Christopher GILLBERG, en Suède, prescrivait aux enfants hyperactifs une psychanalyse pure et dure, sans tenir compte des données neuro-biologiques actuelles sur l’hyperactivité.

C’est donc un débat calme et loyal que je rechercherai authentiquement aujourd’hui, pour faire écho à celui qui court parmi nous tous et que notre rencontre ponctuelle de ce matin ne fait, en réalité, que figurer et refléter.

La vie est compliquée, et la question des troubles mentaux de l’enfance et de l’adolescence ne peut pas, elle non plus, être simple.

C’est pourquoi nous ne devons pas nous laisser tenter par des modèles trop réducteurs.

A céder sur les mots, on finit toujours par céder sur les idées ...

A céder sur les modèles, on finit toujours par céder sur les pratiques !

D’où la phrase d’Albert EINSTEIN que m’a récemment rappelée mon ami Alain BRACONNIER, et que j’ai choisi de faire apparaître tout d’abord (D1) :

« Il faut rendre les choses complexes les plus simples possible, mais il ne faut pas les rendre plus simples que possible » (A. EINSTEIN)

Un dernier mot d’introduction enfin pour dire que je n’ai, on l’aura compris, aucune intention de dire à chacun ce qu’il doit faire et, de ce point de vue, le titre de ce débat est probablement un peu trompeur.

Je rappellerai d’ailleurs volontiers, ici, l’adage d’Oscar WILDE  (D2):

« Donner des conseils est une mauvaise chose, en donner des bons est une catastrophe ».

Mon ambition est donc plutôt de dégager les enjeux, implicites ou explicites, qui s’attachent aux choix thérapeutiques que nous faisons, étant entendu que nos modèles théorico-cliniques orientent, certes, nos réponses thérapeutiques mais que, dans le même temps, celles-ci viennent parfois éclairer les modèles que nous utilisons sans que nous ayons toujours entièrement conscience de leurs tenants et de leurs aboutissants.

Il y a donc une dialectique subtile entre le choix d’un traitement et l’idée que nous nous faisons de la psycho-pathologie, d’où la nécessité pour moi, avant de parler du traitement proprement dit de l’hyperactivité, de faire quelques remarques sur le modèle polyfactoriel, sur l’aspect paradigmatique actuel de l’hyperactivité, sur la question de la clinique pédopsychiatrique dont on sait qu’elle peut soit être purement descriptive, soit se vouloir, au contraire délibérément historicisante, et sur la nature enfin de quelques hypothèses psychopathologiques plausibles.

Le modèle polyfactoriel de la psychopathologie

Personnellement, je n’ai de cesse de rappeler cette quasi-évidence que le développement normal de l’enfant se joue toujours à l’exact entrecroisement, à l’interface, au carrefour des facteurs endogènes (soit la part personnelle du sujet, avec son équipement génétique, biologique, psychologique ou cognitif ...) et des facteurs exogènes (soit son environnement au sens large, métabolique, alimentaire, écologique ... mais avec aussi tous les effets de rencontre relationnelle, et les effets d’après-coup que cela suppose).

Ce schéma vaut aussi, me semble-t-il, pour les troubles du développement et notamment du développement psychologique et affectif.

Aussi récent qu’il puisse paraître, il est en fait le strict héritier du concept freudien de « série complémentaire ».

Ce qu’il faut ajouter, cependant, c’est que la polyfactorialité en jeu dans ce modèle se joue, en réalité, au double niveau des facteurs primaires (ou facteurs de vulnérabilité) et des facteurs secondaires (ou facteurs de maintien) qui sont probablement tous, les uns comme les autres, un mixte de facteurs somatiques et psychiques.

Le modèle polyfactoriel est donc beaucoup plus complexe qu’il n’y paraît.

Nombre des facteurs impliqués nous sont encore inconnus.

Ceux que nous pressentons ne sont que la partie émergée de l’iceberg ...

Autrement dit, l’honnêteté scientifique et épistémologique nous impose, certes, de continuer à chercher mais dores et déjà, elle nous oblige à recourir à une approche multidimensionnelle du soin qui est, sans conteste possible, la contre-partie absolument obligée de ce modèle polyfactoriel.

Il s’agit là, bien sûr, d’une position générale, mais qui s’avère particulièrement légitime en ce qui concerne le traitement de l’hyperactivité où le recours aux médicaments ne peut donc se concevoir que dans le cadre d’un projet thérapeutique global incluant, toujours, par ailleurs, une approche psychothérapeutique, pédagogique ou rééducative, selon les cas.

A propos des psychotropes, Ph. JEAMMET utilise parfois le concept « d’outils de liberté ».

Je crois ce concept très utile, et notamment à propos de l’hyperactivité.

Bouger ou remuer sans cesse, passer d’une activité à une autre, ne pas pouvoir se fixer ou se concentrer ... tout ceci n’est pas un choix : il y a là quelque chose qui, à l’évidence, dépasse les enfants et se montre plus fort qu’eux.

Les psychostimulants, ou les autres substances efficaces sur ces symptômes, leur redonnent alors un certain degré de liberté et, en particulier, leur redonnent la possibilité de s’interroger sur le sens que ces difficultés ont pris, ou prennent, dans leur histoire personnelle.

Ce à quoi il faut ajouter que cette mise en récit du symptôme n’est pas que satisfaisante intellectuellement, elle s’avère au contraire, dans mon expérience et dans celle de nombre de mes collègues, hautement thérapeutique et ceci de manière beaucoup plus stable que la seule action symptomatique dont on sait la fréquente tendance à l’échappement, au bout d’un temps plus ou moins long.

Tel est donc mon playdoyer pour le modèle polyfactoriel, et pour la dimension multidimensionnelle du soin qui s’y attache inéluctablement, dans la perspective que je présente ici.

L’hyperactivité comme paradigme (D3)

Si l’hyperactivité défraie aujourd’hui la chronique, c’est parce que, me semble-t-il, elle vient jouer désormais comme un paradigme sur lequel convergent toute une série de problématiques actuellement au coeur même des débats sur la pédopsychiatrie et sur sa place dans notre société.

J’évoquerai brièvement certains de ces questionnements.

L’évolution de la demande sociale en matière de pédopsychiatrie

Les sociologues nous aident à repérer ce type de modifications progressives.

Il est clair par exemple qu’en France, la demande sociale dans les années soixante/soixante dix, à l’égard de la pédopsychiatrie, était une demande centrée principalement autour de la question du sujet, de sa souffrance et de ses conditions de soin.

C’est dans cette perspective, que s’est déployé, me semble-t-il, tout le mouvement de sectorisation (en psychiatrie de l’adulte comme en psychiatrie de l’enfant) dont on sait par ailleurs qu’il renvoyait également à des objectifs égalitaires, et qu’il cherchait à tenir compte, pour lutter contre l’enfermement, de la terrible et douloureuse expérience concentrationnaire à laquelle la seconde guerre mondiale avait, hélas, donné lieu.

La politique de sectorisation est, certes, loin d’avoir été menée à son terme  mais, à l’heure actuelle, il ne semble plus que les mêmes objectifs ou que les mêmes idéaux soient en jeu et, de ce fait probablement, la demande sociale a désormais changé.

On parle moins du sujet, on parle moins de sa souffrance, on parle moins d’enfermement et l’on parle davantage de symptômes parmi lesquels, les projecteurs médiatiques se focalisent par exemple sur la violence des adolescents, sur la maltraitance sexuelle, sur les troubles obsessivo-compulsifs (TOC), sur la maladie de Gilles de la Tourette (maladie des tics) …

La tentation est grande, alors, de rechercher la réponse médicamenteuse qui permettrait rapidement de supprimer le symptôme, sans avoir besoin de se livrer à une analyse psychopathologique complète de la situation, forcément lente et pluri-factorielle.

C’est ce que l’on a vu pour les TOC, les tics, les comportements psychotiques sans structure psychotique avérée et c’est, à mon sens, dans cette dynamique des idées et des attentes que l’hyperactivité de l’enfant a acquis,  peu à peu, un statut clinique particulier et que s’est rapidement développpé un engouement - dans le grand public et dans les médias – pour les traitements de type amphétaminique ou pour ceux qui leur succèderont.

Fort heureusement, en France, à propos de l’hyperactivité, la situation n’est pas encore devenue aussi caricaturale que dans certains autres pays européens ou anglo-saxons, et les parents continuent à se poser souvent de bonnes questions quant à l’étiologie complexe d’un tel désordre, mais certains collègues et moi avions cru bon, cependant, il y a quelque temps, de tirer la sonnette d’alarme pour tenter d’éviter que ne se mettent en place d’éventuelles dérives irréversibles (Cl. BURSZTEJN, J.-Cl. CHANSEAU, Cl. GEISSMANN-CHAMBON, B. GOLSE et D. HOUZEL).

Tel est donc l’arrière-plan « culturel » de la médiatisation de l’hyperactivité de l’enfant et d’une tentation réductrice insistante quant à sa conceptualisation et à ses modalités de prise en charge.

Les limites de la nosographie dans le champ de la pathologie mentale

Les troubles mentaux en général, et en particulier ceux de l’enfant et de l’adolescent, ne sont pas, d’un point de vue terminologique, des maladies comme les autres, c’est-à-dire des maladies comparables aux maladies somatiques.

Les pathologies psychiatriques, en effet, ne sont généralement identifiables par aucun marqueur biologique spécifique et leur reconnaissance, leur identification et leur repérage par rapport à la normalité ou par rapport aux autres troubles, ne peut se fonder que sur l’instauration d’un consensus clinique entre les différents spécialistes du champ concerné.

Ce type de consensus, qui n’est donc en rien de l’ordre d’une « mesure , donne alors lieu à des classifications nosographiques qui dépendent d’un contexte donné (scientifique, social, culturel …) et qui, comme telles, sont fondamentalement évolutives, ce dont témoignent les révisions régulières de ces classifications (bientôt le DSM V et bientôt la CIM 11).

Il importerait d’ailleurs de se demander si l’utilité d’une classification, souvent indéniable en matière de communication scientifique internationale, implique ipso facto sa validité.

Ceci est loin d’être démontré et la notion même de continuum, d’une part entre normalité et pathologie et, d’autre part, entre les diverses entités nosologiques repérées nous invite au contraire à penser que ces entités ne sont en rien des absolus nosologiques, mais plutôt des constellations mouvantes et qui ne renvoient pas de manière simple au concept de maladie.

Tout ceci pour dire qu’à mon sens, en matière d’hyperactivité de l’enfant (dont on ne saurait d’ailleurs dire aisément s’il s’agit d’un symptôme, d’un syndrome ou d’une maladie), les choses doivent être relativisées : ce qui apparaît comme pathologique à une époque donnée sera peut-être considéré comme normal à une autre, et pas seulement parce que G. CANGUILHEM nous a appris que la normalité peut n’être que statistique mais, plus fondamentalement, parce que la tolérance d’une société à l’égard de l’agitation de ses enfants se fonde aussi, en partie, sur des critères éducatifs et sur une représentation de l’enfance éminemment variable.

Je me plais parfois à imaginer que dans quelques décennies, ce seront les normo-actifs d’aujourd’hui qu’il faudra alors « traiter » parce que ladite hyperactivité actuelle sera alors devenue un avantage sélectif au regard de l’évolution du zapping et des nécessaires compétences en micro-informatique !

L’hyperactivité n’est peut-être donc qu’un symptôme dont la description est très authentiquement environnement-dépendante.

Sans doute existe-t-il un noyau dur, et indéniablement pathologique, de troubles authentiques de la régulation des processus d’attention, mais un noyau dur autour duquel se déploie un halo de situations cliniques beaucoup plus floues et dont la valeur pathologique dépend fondamentalement du contexte historique, sociologique, culturel voire anthropologique.

L’épigénèse et l’expression des comportements

Au congrès de la IACAPAP à Hambourg, il y a quelques années, M. RUTTER nous avait invités à la plus grande prudence quant à l’interprétation des données de la génétique, en matière de troubles du comportement.

Il y a loin d’une simple vulnérabilité génétique à la question d’un déterminisme génétique linéaire, comme le démontre désormais à l’envi la génétique des traits complexe et le concept d’interaction épistatique, souvent évoqués à propos de la pathologie autistique, mais qui se trouvent peut-être utiles à prendre aussi en considération dans le champ de l’hyperactivité.

A propos de cette dernière, Ph. GORWOOD nous rappelait, il y a quelques jours, que « l’environnement peut venir censurer une vulnérabilité génétique , ce qui redonne toute sa place à une certaine liberté développementale.

L’héritabilité de l’hyperactivité serait de 80% ?

Soit, mais ceci ne démontre qu’une forte vulnérabilité génétique, et non pas un quelconque déterminisme linéaire et plus ou moins automatique.

Tout le monde se passionne aujourd’hui pour le gène D4 et l’aptitude à la « novelty seeking » : son implication semble désormais démontrée de manière significative, mais ses effets sont finalement relativement faibles, ne faisant passer le poids des facteurs de risque que d’un coefficient de 1,5 à un coefficient de 2,5.

Y a-t-il de quoi en déduire de manière trop rapide que l’hyperactivité est une maladie à commande génétique prédominante ?

A mon sens, certes non et si, en disant cela, je parais décalé par rapport à la pensée ambiante, alors décalé je suis, et décalé je souhaite rester !

La comorbidité

Il s’agit d’une question extrêmement difficile sur laquelle je n’ai guère le temps de m’apesantir aujourd’hui, et du reste d’autant plus difficile que les enfants sont relativement jeunes.

Quoi qu’il en soit, ce que je voulais souligner c’est que le phénomène de la comorbidité ne peut absolument pas être lu dans une perspective exclusivement génétique, à la recherche d’un substratum génétique qui expliquerait conjointement les différents registres symptomatologiques.

La comorbidité m’apparaît, au contraire, comme une occasion à ne pas manquer de réintroduire l’axe psychopathologique au sein de nos discussions et notamment à propos de l’hyperactivité dont le retentissement sur l’environnement peut fort bien jouer comme germe de fragilisation de tout le système relationnel de l’enfant, avec les éventuels troubles dépressifs, troubles des conduites, troubles anxieux voire même troubles des apprentissages qui peuvent alors en découler.

Pour une clinique synchronique, ou pour une clinique diachronique

Je serai très bref sur ce point pourtant fort important.

Le clivage qui nous guette ne concerne pas seulement l’opposition classique entre organogenèse ou psychogenèse de l’hyperactivité, clivage que le modèle polyfactoriel permet d’ailleurs de dépasser.

Un autre clivage nous guette également, c’est celui qui opposerait une clinique synchronique purement descriptive à une clinique diachronique qui puisse historiciser les troubles de l’enfant, c’est à dire les réinscrire dans le fil d’une histoire personnelle, familiale et parfois même sociale ou culturelle.

Je suis frappé de l’aspect fondamentalement synchronique des descriptions que j’entends aujourd’hui à propos des tableaux d’hyperactivité de l’enfant.

Bien entendu, notre clinique se doit d’être le plus finement descriptive que possible, mais elle se doit aussi d’être interactive, de prendre soigneusement en compte le vécu du praticien et enfin d’être historicisante.

La mise en récit des troubles n’est pas un luxe, c’est une nécessité absolue car l’être humain est fondamentalement un être de narration.

Comme Paul RICOEUR nous l’a appris, son identité est d’abord et avant tout une « identité narrative » et, de ce fait, il n’y pas de thérapeutique digne de ce nom qui puisse faire l’économie de cette mise en récit de la pathologie, sauf à amputer le sujet d’une dimension essentielle de lui-même et à l’enfermer dans des modèles très réducteurs, trop simplificateurs et parfois même totalitaires dans la mesure où - on ne le sait que trop, hélas – l’histoire est partout et toujours la cible première de toutes les dictatures.

Mes propos ne sont en rien moralisateurs.

Je ne vous dis là que ce à quoi je crois très profondément et qui guide ma pratique auprès des enfants.

Je ne donne ici de conseil à personne : j’essaye seulement de vous dire ce sans quoi je ne peux pas travailler, en tant que pédopsychiatre.

La prise en compte de l’identité narrative des enfants est devenue, peu à peu, ma carte d’identité professionnelle à moi, et peu m’importe si ma position n’est plus, aujourd’hui, politiquement correcte.

J’ai la faiblesse de croire que je ne suis pas tout seul à fonctionner de la sorte.

Alors évidemment, quand on voit un enfant très jeune, la mise en histoire est plus facile car les choses sont plus fraîches, en quelque sorte.

Malheureusement, l’hyperactivité est encore très difficile à repérer et à prévenir avant trois ans, en dépit des traitements psycho-stimulants qu’on voit maintenant se développer dès l’âge de deux ans, au mépris absolu de tout « principe de précaution , dans la mesure où le cerveau, à cet âge, est encore en formation et pas seulement en évolution.

En revanche, quand l’enfant est plus grand, voire chez l’adolescent, l’histoire se perd parfois et elle devient plus difficile à reconstituer.

Comme pour les TOC, l’hyperactivité finit par tourner à vide en quelque sorte et à perdre son sens relationnel premier.

Cependant, même dans ces cas, l’approche psychothérapique permet parfois de remonter aux significations premières, le symptôme se réhabite alors et ceci concourt fondamentalement, à mon sens, à sa possible guérison au sens d’un contrôle non seulement exogène par les médicaments, mais aussi exogène par le biais de sa compréhension existentielle.

D’où l’intérêt, encore une fois, de mener conjointement ces deux types d’approche.

Quelques hypothèses psychopathologiques plausibles enfin

Je ne ferai bien sûr que les citer, mais elles sont importantes à avoir en tête car elles fondent la légitimité de l’approche psychothérapeutique de l’hyperactivité.

A titre purement indicatif, je citerai donc (D4):

• Les ratés du refoulement en période de latence qui ouvre la porte à ce que Paul DENIS appelle « les latences à répression , au sein desquelles toute représentation psychiquement difficile aura tendance à s’évacuer par le biais de l’agitation, en raison d’un échec de ce qu’on pourrait appeler le système « pare-incitation » (B. GOLSE).

C’est dans ce cadre qu’on peut notamment comprendre qu’avec le temps, du fait d’une relative maturation du contrôle moteur, l’inattention prenne alors fréquemment le pas sur l’hyperactivité motrice proprement dite.

• L’hyperactivité comme trouble psychosomatique renvoyant à l’idée de processus auto-calmants paradoxaux, dans la terminologie de l’Ecole de Psychosomatique de Paris.
• L’hyperactivité comme reflet d’une problématique dépressive et ceci, même si l’on sait désormais que les corrélation entre hyperactivité et bipolarité semblent en fait bien peu probables.
  Il n ’en demeure pas moins que l’hyperactivité de l’enfant peut renvoyer, selon les cas :
  • à des troubles de l’attachement (attachement désorganisé et échec de la fonction réflexive)
  • à des troubles de l’instauration des enveloppes et de la contenance psychiques (notion de « deuxième peau motrice substitutive , selon la terminologie d’Esther BICK) en lien avec des faillites du holding initial et des carences de l’environnement primordial fréquemment retrouvées (+++)
  • à des défenses hypomaniaques, enfin, avec la question du mouvement dépressif à la levée trop brutale du symptôme par les psychostimulants (rupture d’un statu quo, dépression sous-jacente, rôle dépressogène des substances amphetamine-like elles-mêmes).
• L’hyperactivité comme trouble de la « fonction de surséance » (D. MARCELLI), soit une difficulté à surseoir et à attendre, d’où une insensibilité à la notion de récompenses différées, du fait d’une certaine prévalence de l’analogique (préverbal) sur le digital (verbal).

Cette petite recension nous montre donc que les aspects psychopathologiques de l’hyperactivité sont loin d’être négligeables, et le neuropédiatre L. VALLEE, à Lille, estime d’ailleurs que les occurences de cette pathologie sont les suivantes (D5) :

• 10% d’hyperactivités véritablement idiopathiques
• 10% d’hyperactivités secondaires à un trouble du développement, congénital ou acquis
• 80% d’hyperactivités secondaires ou associés à un trouble psychopathologique, ce qui devrait, soit dit en passant, nous inciter à repenser soigneusement l’indication des traitements psycho-stimulants au regard de leurs indications d’origine.

En tout état de cause, les quelques pistes psychopathologiques que je viens d’évoquer peuvent fort bien donner lieu à une dysrégulation de la motricité, de la cognition et des affects qui en constitueraient alors une sorte de « voie finale commune » et non pas, comme on le dit peut-être trop hâtivement, le primum movens systématique.

La question des choix thérapeutiques ou le traitement de l’hyperactivité en fonction de l’idée qu’on s’en fait

Tout ceci n’est pas que conceptuel, loin s’en faut !

Comme je le disais en introduction, nos modèles (implicites ou explicites) commandent nos pratiques.

A propos de l’hyperactivité de l’enfant, il ne s’agit donc, en rien, d’une guerre idéologique mais mais d’une discussion de fond qui doit avoir lieu quant aux choix théorico-cliniques, car ceux-ci ont des effets directs sur les  options thérapeutiques des praticiens.

Si l’on garde en, tête la référence à un modèle polyfactoriel (ou mieux transfactoriel), si l’on prend en compte l’influence de l’histoire de chaque individu dans l’organisation de son développement, de sa croissance et de sa maturation psychiques, si l’on ne rejette pas d’un revers de la main ou d’un trait de plume l’impact d’une faillite du holding initial des bébés, alors on sera amené à considérer que, dans certains cas tout au moins, l’hyperactivité de l’enfant peut représenter la cicatrice à distance de telles ou telles situations face auxquelles elle peut avoir valeur de recherche d’une contenance de remplacement.

Si l’on se rabat frénétiquement, au contraire, sur un modèle purement endogène et linéaire de l’hyperactivité, alors on sera tenté de postuler un hypothétique dysfonctionnement modulaire des centres de l’attention.

La différence est de taille et les enjeux sont énormes.

Ce n’est pas le lieu, ici, d’entrer dans le détail de cette réflexion.

Je voulais seulement attirer l’attention sur les conséquences de tout ceci quant à la nature des choix thérapeutiques.

Dans le premier cas, la proposition de techniques psychothérapeutiques individuelles ou groupales (telles le psychodrame), de techniques de psychomotricité ou de relaxation analytique ou, pour des enfants plus jeunes, de groupes thérapeutiques (thérapies par les marionnettes ou médiations diverses), de groupes de socilaisation, de groupes mères-enfants ... peut avoir, par exemple, d’indéniables effets positifs et ceci, probablement, par le biais d’une restauration d’enveloppes psychiques suffisamment sécures.

Dans le second cas au contraire, c’est la recherche d’un traitement médicamenteux spécifique du trouble endogène, supposé primaire, qui sera alors visée.

Bien entendu, il importe de ne pas céder, je l’ai dit, aux sirènes du clivage.

Certains enfants sont incontestablement améliorés par la prescription d’un  traitement amphétamine-like, mais pourquoi ce traitement symptômatique devrait-il forcément nous dispenser d’une réflexion, avec l’enfant et ses parents, quant au sens que prennent ses difficultés dans la trajectoire de son existence ?

Pas seulement pour le plaisir de penser, mais parce que l’historicisation des troubles peut donner lieu à d’autres propositions thérapeutiques conjointes et également fort utiles.

Il n’y a donc pas « les amphétamines, sinon rien d’autre » …

Il y a les traitements médicamenteux mais parmi d’autres possibilités, et parmi d’autres seulement que je ne vois qu’à peine évoquées dans la manière dont vous nous présentez les choses.

Nous devons certainement être instruits de la bonne manière d’utiliser les médicaments de l’hyperactivité, mais nous devons savoir aussi qu’il existe bien d’autres armes thérapeutiques efficaces à utiliser seules, ou en association avec ces substances.

• Être instruits de la bonne manière d’utiliser les médicaments de l’hyperactivité, c’est savoir se demander s’il s’agit de traitements symptomatiques ou étiologiques, c’est se demander s’ils doivent être utilisés en continu ou non, c’est réfléchir à la durée globale du traitement, c’est se demander s’il existe des contre-indications spécifiques et des effets secondaires, c’est se demander si la mise au traitement systématique peut être considérée comme un « test thérapeutique » acceptable ou s’il importe de définir une population-cible, c’est se poser la question de l’éthique de ces traitements chez les enfants les plus jeunes, et c’est aussi se demander si la mise à contribution des enseignants dans l’évaluation, voire la conduite du traitement, n’est pas quelque peu contestable ou en tout cas discutable.
• Pouvoir penser aux autre moyens thérapeutiques et savoir y recourir suppose en revanche, irréductiblement, de se référer à un modèle polyfactoriel qui prenne conjointement en compte l’existence de facteurs endogènes et de facteurs exogènes avec, pour ces derniers, une place d’une extrême importance à accorder, je le redis, à l’histoire des effets de rencontre.

Seule notre conviction polyfactorielle est à même de pouvoir créer une alliance thérapeutique avec des parents qui, sinon, seront forcément tentés par des traitements purement symptomatiques rapides, mais bien superficiels.

Seule notre conviction polyfactorielle est à même d’éviter que les familles ne se laissent dérober, purement et simplement, la richesse de l’approche psychopathologique.

Encore faut-il, pour cela, que nous sachions déjouer les pièges d’un consensus tacite qui vise toujours à évacuer la complexité laquelle, c’est vrai, nous confronte immanquablement à la souffrance, à la sexualité et à la mort.

Le pire n’est jamais sûr et sans doute, en France, n’est-il pas encore trop tard !

Surtout quand l’on sait qu’une conférence de consensus qui s’est tenue en 2000, aux USA, a bien montré qu’à long terme, un traitement amphétaminique, même prolongé, ne change finalement rien d’essentiel à la qualité de l’adaptation socio-scolaire des enfants concernés.

Conclusions

Pour conclure je ne ferai que réinsister sur quelques points-forts de mon intervention :

• Beaucoup de parents se posent encore de bonnes questions et ne veulent pas se laisser dérober une réflexion sur le sens et l’histoire des troubles de leur enfant.
  Attention, donc, au consensus implicite entre les médias et le grand public qui vise toujours à vouloir exclure la complexité
• Nécessité d’une approche pluridimensionnelle qui fasse écho au modèle polyfactoriel et qui prenne en compte simultanément plusieurs voies d’entrée (facteurs endogènes et exogènes)
• Chez le très jeune enfant, les facteurs exogènes sont actuellement plus accessibles que les facteurs endogènes, éminemment variables d’un enfant à l’autre et encore très mal connus pour beaucoup d’entre eux.
• Refaire l’histoire du trouble, préciser son sens et ses fonctions ne constitue en rien une attitude académique, intellectualisante ou purement contemplative :
  •  le modèle que nous nous donnons de la genèse d’un trouble, et notamment de l’hyperactivité, guide nos choix thérapeutiques et en conditionne la nature (+++)
  • La palette des outils thérapeutiques est large en réalité et, associés aux médicaments dans certains cas, il est clair que les outils psychothérapeutiques, pédagogiques ou rééducatifs permettent un moindre échappement à long terme qu’avec un traitement psychotrope exclusif (+++)
• Des réponses thérapeutiques opératoires et monotones ne peuvent être « thérapeutiques » car elles ne font que répéter la nature même des premières rencontres relationnelles du futur enfant hyperactif (dépressions d’ambiance, interactions mécaniques, manque d’historicisation ...)

Par ailleurs, un auteur comme R. ROUSSILLON a développé utilement le concept de « pénétration agie » de la pathologie dans le contre-transfert du praticien, dans le cadre et le dispositif de nos interventions, et enfin dans les modèles et dans la théorie même que nous nous donnons de cette pathologie.

Avec l’hyperactivité, ce risque est intense, me semble-t-il.

Je veux dire par là qu’il nous faut faire tès attention à ce que l’hypomanie, les défenses opératoires, voire l’illusion mégalomaniaque propre aux enfants hyperactifs, ne viennent pas contaminer, en quelque sorte, les modélisations théorico-cliniques que nous forgeons à leur sujet.

Notre fonctionnement en miroir de ces enfants risquerait en effet de stériliser nos efforts thérapeutiques, et je dois dire que l’approche psychiatrique purement quantitative de ces troubles me fait un peu peur de ce point de vue.

• Mon dernier mot sera pour dire qu’il est en réalité étonnant que des modèles par trop réducteurs aient tant de succès auprès du grand public et des médias, et que des idées trop simples puissent diffuser si aisément, alors même que le modèle psychopathologique se trouve, par essence, assez différent du modèle médical habituel.

Outre le consensus tacite anti-complexité que j’ai déjà évoqué, ceci me semble par ailleurs révéler cette tentation masochiste, sans doute profondément humaine, qui nous conduit toujours à vouloir s’attaquer, et tout spécialement dans nos modèles de la pathologie psychique, à ce que nous avons pourtant de plus précieux sur le plan humain, à savoir l’histoire et la pensée (+++)

J’ai bien conscience, et je m’en excuse, que mes propos d’aujourd’hui risquent de paraître d’un autre monde ou d’un autre temps.

Je m’en excuse publiquement mais, en réalité, je ne le regrette pas.

S’il faut que je sois démodé pour que les enfants aient envie de me parler, alors je préfère être démodé, tout en sachant, par devers moi, que j’ai en fait la plus grande curiosité pour les innovations et les recherches pédo-psychiatriques, que j’y accorde réellement la plus grande importance et que je sais même m’en servir dans certains cas, mais sans jamais renoncer aux valeurs qui sont les miennes, et sans jamais perdre de vue le respect que je dois à l’unité et à la globalité de la personne de l’enfant dans son rapport avec son environnement et avec sa trajectoire existentielle personnelle.

Je vous remercie de votre attention.